Панкреатит симптомы и лечение признаки панкреатита

Описание Хронический панкреатит: современный подход к диагностике и

киста носовых пазух головная боль

Маколкин В.И., Овчаренко С.И. - Внутренние болезни

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

В возникновении боли играет роль воздействие воспалительного процесса на рецепторный аппарат поджелудочной железы, а также ишемия участков паренхимы вследствие отека и фиброза. Болевые ощущения возникают при растяжении капсулы железы вследствие увеличения органа или при распространении воспаления на брюшину.

Боль при хроническом панкреатите усиливается в положении больного на спине и зависит от степени наполнения желудка. Все средства, снижающие секреторную функцию железы (голод, м-холинолитики, блокато-ры Нг-гистаминовых рецепторов, антациды), снижающие спазм сфинктера Одди и нормализующие тонус двенадцатиперстной кишки (спазмолитики, метоклопрамид), тормозящие процесс самоактивации ферментов и отек железы (ингибиторы трипсина, мочегонные), уменьшают боль.

Боли при хроническом панкреатите могут носить голодный характер, усиливаться по ночам, но в отличие от болей при язвенной болезни после приема пищи они не исчезают, а становятся только глуше. В происхождении этих болей определенную роль играет дуоденит.

При хроническом рецидивирующем панкреатите боли чаще всего острые, режущие, напоминающие картину острого панкреатита, сменяются «светлыми» периодами, когда боли могут полностью исчезнуть. При хроническом болевом панкреатите боль не интенсивна, но практически никогда не исчезает, лишь несколько ослабевает или усиливается в периоды обострения или ремиссии.

Таким образом, боли при хроническом панкреатите достаточно своеобразны и отличаются от болей при других заболеваниях пищеварительного тракта, поэтому появление их у больных, длительно страдающих другой патологией органов пищеварения, должно вызвать у врача мысль о возможности возникновения панкреатита. Ситуация упрощается, если подобные боли возникают у пациента, ранее не предъявлявшего каких-либо жалоб со стороны органов пищеварения.

У больных хроническим панкреатитом достаточно часто наблюдаются диспепсические расстройства в виде снижения или отсутствия аппетита, тошноты, чувства быстрого насыщения; эти симптомы часто сопровождают обострения хронического панкреатита и сочетаются с болями. Тошнота бывает постоянной и достаточно тягостной, так что больные значительно сокращают прием пищи или же отказываются от ее приема. У части больных наблюдается рвота, не приносящая облегчения. При обострении больные жалуются на отсутствие или резкое снижение аппетита, в особенности при усилении и учащении болей.

В период обострения могут наблюдаться явления гиперинсулинизма. Поступающий в избыточном количестве в кровь инсулин вызывает гипогликемию и обусловленную ею симптоматику: слабость, приступы голода вплоть до «волчьего», чувство страха, неуверенности, злобы, тремор конечностей, потливость, тахикардию.

При длительном течении хронического панкреатита развивается снижение внешнесекреторной функции, что проявляется симптомами кишечной диспепсии (метеоризм, урчание, поносы, изменение характера стула). Иногда эта симптоматика может быть единственным проявлением болезни.

Выраженная экзокринная недостаточность наблюдается чаще всего при латентном течении хронического панкреатита или же в конечных стадиях течения хронического болевого панкреатита. Дефицит панкреатических ферментов резко нарушает процессы пищеварения; особенно нарушается расщепление животных жиров, которые начинают выводиться с калом в виде нейтрального жира. Нарушается также переваривание углеводов и белков, что способствует усилению бродильных и гнилостных процессов в кишечнике, усилению метеоризма и поносов. Стул бывает 3 — 4 раза в сутки, часто сразу после приема пищи, кашицеобразный, плохо смывается в унитазе. Такой стул, хотя и считается «классическим» панкреатическим, характерен для позднего проявления синдрома экзокрин-ной недостаточности.

При псевдотуморозной форме хронического панкреатита синдром кишечной диспепсии весьма выражен, так как обусловлен прекращением поступления желчи и панкреатического сока в кишечник вследствие фибро-зирования или гипертрофии тканей в головке железы, что и приводит к сдавлению общего желчного протока и протока поджелудочной железы.

Чаще, чем поносы, при хроническом панкреатите больных беспокоят запоры. К запорам приводит ряд причин: 1) диета, бедная клетчаткой и жиром; 2) прием спазмолитиков, алмагеля, препаратов висмута, панкреатина и других ферментных препаратов. Имеют значение повышение тонуса блуждающего нерва (при болях, гипогликемии) и нарушение иннервации толстой кишки.

Жалобы налоявление желтухи, кожный зуд, потемнение мочи и обесцвечивание кала при псевдотуморозном хроническом панкреатите обусловлены обтурационной (подпеченочной, или механической) желтухой, развивающейся вследствие сдавления дистальной части общего желчного протока пролиферирующей тканью головки поджелудочной железы, а также развития реактивного гепатита.

Более половины больных хроническим панкреатитом отмечают похудание, обусловленное уменьшением количества употребляемой пищи вследствие резкого снижения аппетита или чрезмерных ограничений в диете.

Во время обострения хронического панкреатита больные предъявляют целый комплекс жалоб, объединяемых в «астенический синдром», — быстрая утомляемость, слабость, раздражительность, чрезмерная фикси-рованность на собственных болезненных ощущениях.

На II этапе диагностического поиска можно обнаружить проявления основных синдромов, их выраженность, состояние других органов и систем.

При относительно коротком сроке заболевания, а также в случае легкого течения при внешнем осмотре какие-либо патологические изменения не обнаруживаются. Однако при выраженности синдрома недостаточности внешней секреции отмечаются дефицит массы тела, снижение тургора кожи, кожные проявления гиповитаминоза (сухость кожи, ломкость волос и ногтей, заеды в углах рта). Может отмечаться выраженная в большей или меньшей степени желтушность склер, слизистых оболочек и кожи. Однако эти симптомы не играют самостоятельной роли, но при последующей постановке диагноза хронического панкреатита указывают на тяжесть течения болезни.

Результаты физикального обследования пищеварительного тракта зависят от формы и фазы хронического панкреатита. Однако при всех клинических вариантах болезни забрюшинное расположение железы, тесные анатомические «соседства» желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, кишечника определяют низкую диагностическую ценность данных пальпации.

При обострении хронического панкреатита часто наблюдаются следующие клинические признаки:

  • болезненность при пальпации области проекции поджелудочнойжелезы на переднюю брюшную стенку. При поражении хвоста болезненность локализуется в точке Мейо —Робсона, тела — над пупком, выше его на 2 — 3 см, головки — в треугольнике Шоффара; 

  • симптом поворота: при положении больного на спине пальпация вточке Мейо — Робсона вызывает болезненность. Руку врача от поджелудочной железы во время пальпации отделяют кишечник и желудок. Когда больной поворачивается на левый бок, желудок и кишечник, смещаясь, создают дополнительную «подушку» и боли припальпации в том же месте, обусловленные панкреатитом, уменьшаются. Боли, вызванные поражением желудка и кишечника, усиливаются; 

  • положительный симптом натяжения брыжейки: больной лежит налевом боку, переднюю брюшную стенку врач прижимает рукой, прирезком отведении руки брыжейка резко натягивается, что сопровождается заметным усилением болей; 

  • поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит кусилению болей — симптом хвоста, что обусловлено воспалениемхвоста поджелудочной железы. Симптом аналогичен симптому Пас-тернацкого, который тоже положителен при обострении хронического пиелонефрита; 

Обострение хронического рецидивирующего панкреатита сопровождается также мышечной защитой, положительным симптомом Кача и рез-чайшей разлитой болезненностью при пальпациии верхней половины живота.

На основании всех признаков можно вынести лишь предварительное диагностическое заключение; в дальнейшем требуется лабораторно-ин-струментальное подтверждение диагноза.

Обострение хронического панкреатита может сопровождаться увеличением печени, что обусловлено развитием реактивного неспецифического гепатита; при длительном течении болезни вследствие развития жировой дистрофии печени отмечается постоянное увеличение печени (в особенности если лечение хронического панкреатита проводится нерегулярно). Увеличенная головка поджелудочной железы при псевдотуморозном хроническом панкреатите может сдавливать общий желчный проток, приводя к появлению симптома Курвуазье.

Достаточно часто при обострении хронического панкреатита определяется спазмированная, болезненная при пальпации толстая кишка (в особенности поперечный ее отдел).

III этап диагностического поиска является решающим в диагностике хронического панкреатита. Объем лабораторно-инструментальных исследований зависит от технической оснащенности лечебного учреждения и возможности больного перенести ряд инвазивных исследований.

При обострении хронического панкреатита (в особенности хронического рецидивирующего) выявляются острофазовые показатели в виде увеличения СОЭ, аг-глобулинов, появления СРБ, нейтрофильного сдвига в лейкоцитарной формуле крови. Выявляется также гиперферментемия — повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче. Увеличение их содержания в крови при обострении чаще всего является следствием «феномена уклонения ферментов» — поступления ферментов из протоков железы в кровь при повышении внутрипротокового давления. К гиперферментемии приводят также и некроз клеток железы, и «пропо-тевание» внутриклеточных ферментов из клетки в межклеточное пространство при нарушении проницаемости оболочки клетки.

Поступив в кровь, ферменты поджелудочной железы выделяются с мочой. Колебание уровня ферментов в крови соответственно изменяет содержание ферментов в моче. При обострении хронического панкреатита уровень панкреатических ферментов в крови обычно повышается в 1,5-2,5 раза. При обострении хронического панкреатита, как и при остром панкреатите, содержание амилазы и трипсина в крови, как правило, значительно (в 3 — 5 раз) превышает норму.

Диагностической ценностью (только как признак обострения) обладают повышенные показатели активности ферментов. Нормальные и даже низкие показатели активности ферментов поджелудочной железы в крови не дают основания исключить хронический панкреатит. В клинической практике наиболее часто определяют содержание амилазы в крови и моче. Отмечают высокую диагностическую ценность активности липазы, хотя ее определение связано с техническими трудностями. Активность трипсина по диагностической значимости уступает активности амилазы вследствие нахождения в крови большого количества ингибиторов протеаз.

Повышение уровня амилазы в крови происходит при поражении и других органов, например при воспалении печени и слюнных желез. В таких случаях только определение органоспецифических изоферментов позволяет выяснить органное происхождение ферментов.

Выраженность гиперферментемии и активности ферментов в моче нарастает параллельно таким признакам, как отек и увеличение поджелудочной железы, выявленным при УЗИ, и гиперваскуляризация — при ангиографии.

Для определения внешнесекреторной функции поджелудочной железы применяют прямые методы — исследование панкреатического сока, и косвенные методы — исследование кала. Обнаружение в кале нейтрального жира (стеаторея) и мышечных волокон (креаторея) свидетельствует о функциональной недостаточности железы. При этом в кале (в отличие от энтерита и колита) не обнаруживаются элементы воспаления. При сдавле-нии общего желчного протока увеличенной головкой железы (псевдотумо-розная форма хронического панкреатита) кал ахоличен, стеркобилин не определяется.

Исследование дуоденального содержимого осуществляют с помощью двухканального зонда до и после стимуляции панкреатической секреции секретином и панкреозимином. В дуоденальном содержимом определяют общее количество сока, его бикарбонатную щелочность, содержание трипсина, липазы и амилазы. По мере увеличения длительности заболевания внешнесекреторная недостаточность прогрессирует: объем секреции снижен, имеется тенденция к понижению концентрации бикарбонатов, концентрация ферментов также снижается. Может наблюдаться так называемый диспанкреатизм, когда секреция одного фермента повышена, а других понижена или мало изменена. Это можно расценивать как умеренное снижение функции железы, хотя клиническая оценка такого явления затруднена, особенно если учитывать возможность адаптации железы к предшествующему пищевому режиму.

Определение степени внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы имеет существенное диагностическое значение, так как при выраженном поражении железы патологический процесс приводит к изменению островкового аппарата, инсулиновой недостаточности и возникновению явного сахарного диабета. Двух-, трехкратное определение уровня глюкозы натощак в капиллярной крови выше 5,55 ммоль/л является основанием для диагностики сахарного диабета.

Сахарный диабет при хроническом панкреатите имеет ряд особенностей. При этой форме диабета одновременно с уменьшением секреции р-клет-ками инсулина происходит снижение секреции сс-клетками глюкагона. Это, видимо, одна из причин того, что сахарный диабет протекает более легко, чем эссенциальный, реже бывают явления кетоацидоза, не возникает инсу-линорезистентности, менее интенсивно развивается микроангиопатия. В то же время чаще возникают явления гипогликемии, особенно при обострении, когда гиперинсулинизм сочетается с уменьшением пищевого рациона.

Для выявления нарушения углеводного обмена используют тест толерантности к глюкозе. Уровень инсулина и глюкагона в крови исследуют радиоиммунным методом, что позволяет непосредственно оценить функцию р-клеток островкового аппарата поджелудочной железы.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) выявляет различные изменения в зависимости от формы и фазы хронического панкреатита. В фазу обострения хронического рецидивирующего панкреатита определяются увеличение поджелудочной железы, неровность контуров, понижение ультразвукового сопротивления (отек железы). При обострении хронического безболевого панкреатита железа может быть нормальной или слегка увеличенной, с неровными контурами. Структура железы неоднородна. Участки повышенной эхогенности (фиброз железы) чередуются с участками пониженной эхогенности (отек). В фазу ремиссии хронического панкреатита орган увеличен или уменьшен, структура его неоднородна, определяются очаги повышенной эхогенности (фиброз). Диагностическое значение имеет выявление расширенного протока.

УЗИ позволяет выявить также кисту и кальцификацию железы. По данным УЗИ трудно дифференцировать склеротические изменения от рака поджелудочной железы. При отсутствии четких данных УЗИ и неясности диагноза, при подозрении на опухоль железы используют другие методы исследования.

Компьютерная томография позволяет обнаружить при хроническом панкреатите изменение размеров органа, неровность контуров, исчезновение окружающей железу жировой клетчатки, неоднородность структуры. Выявляют очаговые или диффузные обызвествления, кисты. Данные методы с достаточной степенью достоверности помогают дифференцировать хронический панкреатит от рака.

Эндоскопическая ретроградная холапгиопанкреатография (ЭРХПГ) выявляет характерные для хронического панкреатита диффузные изменения протока поджелудочной железы, выражающиеся в чередовании расширений и сужений (цепочка «озер»), извилистости и неровности стенок, изменений боковых ответвлений, нарушений эвакуации контрастного вещества.

Селективная ангиография выявляет специфичные для хронического панкреатита признаки: усиление или обеднение сосудистого рисунка: чередование участков сужения и расширения кровеносных сосудов; неровные, нередко смешанные артерии и вены; увеличение или уменьшение части или всей железы в паренхиматозную фазу.

ЭРХПГ и ангиография чреваты осложнениями. Кроме того, по данным этих исследований не всегда можно дифференцировать хронический панкреатит от рака поджелудочной железы.

Ограниченное значение в диагностике хронического панкреатита имеют дуоденография в условиях гипотонии, внутривенная холецистохо-лангиография, ирригоскопия, томография в условиях пневмоперитонеума. Данные этих методов не позволяют диагностировать хронический панкреатит, но помогают уточнить некоторые его этиологические факторы, оценить состояние соседних органов.

Осложнения. К осложнениям хронического панкреатита относятся: 1) образование псевдокист; 2) обызвествление поджелудочной железы; 3) кровотечение; 4) асцит; 5) плеврит; 6) артрит.

• Ложные кисты (псевдокисты) в отличие от истинных кист имеют соединение с протоком железы (шейка псевдокисты). Заподозрить развитие псевдокисты можно, если при хроническом панкреатите появляются симптомы нарушения билиарной проходимости, стеноза привратника, непроходимости кишечника, портальной гипертен-зии. Даже при пальпации в эпигастрии опухоли эластичной консистенции диагноз псевдокисты требует проведения УЗИ, компьютерной томографии, ангиографии.

  • Кальцификация поджелудочной железы возникает чаще при длительно текущем алкогольном панкреатите. Она усугубляет течениехронического панкреатита и, как правило, сочетается с тяжелойстеатореей и сахарным диабетом. Диагноз ставят по данным УЗИ иприцельных рентгеновских снимков поджелудочной железы в двухпроекциях. 

  • Кровотечение при хроническом панкреатите вызывают несколькопричин: а) сдавление увеличенной поджелудочной железой воротной и селезеночной вен вызывает варикозное расширение вен пищевода и желудка; б) разрыв псевдокисты; в) возникающие при обострении хронического рецидивирующего панкреатита эрозии и изъязвления слизистой оболочки пищеварительного тракта при развивающемся нарушении свертывающей системы крови. Чаще обнаруживается скрытое кровотечение, приводящее к хронической желе-зодефицитной анемии. 

  • Появление жидкости в брюшной полости при хроническом панкреатите может быть обусловлено сдавлением портальной вены увеличенной поджелудочной железой или псевдокистой, разрывом псевдокисты с воздействием на брюшину панкреатических ферментов.Это осложнение встречается довольно редко. 

  • Развитие плеврита, чаще левостороннего, реже двустороннего возможно при выраженном обострении хронического рецидивирующего панкреатита. Высокая концентрация амилазы в плевральной жидкости позволяет подтвердить «панкреатическую» природу плеврита. 

  • Поражение суставов наблюдается при тяжелом обострении хронического рецидивирующего панкреатита и проявляется либо артрал-гией при неизмененных суставах, либо полиартритом мелких иликрупных суставов. При стихании обострения полностью исчезают исуставные симптомы. 

Диагностика. Распознавание хронического панкреатита основывается на выявлении основных и дополнительных признаков болезни.

Основными признаками являются:

  1. повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче; 

  2. уменьшение объема, содержания бикарбонатов и активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом при проведении сти-муляционных проб; 

  3. визуализация характерных изменений в железе (при УЗИ, компьютерной томографии, ангиографии, ЭРХПГ). 

Дополнительными признаками считают:

  1. боли определенного характера, локализации и иррадиации; 

  2. нарушение переваривания жиров и белков (с развитием стеатореи,креатореи, кишечной диспепсии, СНП); 

  3. нарушение толерантности к глюкозе. 

Информация, на основании которой диагностируется хронический панкреатит, может быть получена при использовании сложных лаборатор-но-инструментальных методов исследования. Все это диктует определенную последовательность в их выполнении, исходя из данных клинической картины — результатов I и II этапов диагностического поиска.

medbookaide.ru

Источник: http://medbookaide.ru/books/fold1002/book1707/p51....