Толковая Библия Лопухин - Главная

Описание Модули для Цитаты из Библии (Bible)

дренирования простаты

На этой странице находиться только текст статьи. Полная статья с картинками и таблицами находится здесь. Для просмотра требуется программа Adobe Reader.

В.Н. Сарнадский, к.т.н., академик АМТН РФ
И.Л. Трегубова, к.м.н.
ООО “МЕТОС”, школа-интернат №133 г. Новосибирск
КОМПЬЮТЕРНАЯ ОПТИЧЕСКАЯ ТОПОГРАФИЯ. Объективный контроль эффективности консервативного лечения сколиоза – неинвазивная альтернатива рентгену
Структуральный сколиоз – боковое искривление позвоночника со скручиванием вокруг продольной оси – является наиболее серьезным ортопедическим заболеванием детей и подростков, имеющим последствия в виде косметического дефекта осанки и деформации грудной клетки с нарушением функций легких и сердечно-сосудистой системы и с возможными неврологическими осложнениями [1]. Эффективность лечения этой тяжелой патологии во многом зависит от своевременного начала и правильно выбранной тактики лечения, что, в свою очередь, требует объективных методов диагностики сколиоза и контроля за его динамикой в процессе лечения. До недавних пор единственным объективным способом количественной оценки тяжести сколиоза была рентгенография позвоночного столба. Однако, лучевая нагрузка, связанная с этим обследованием, не безвредна для растущего организма ребенка, что ограничивает возможности его частого применение для контроля результатов лечения больных сколиозом. Новые возможности объективной оценки состояния таких больных появились с внедрением в медицину бесконтактных методов оптической топографии, начиная с метода муаровой топографии [2]. В Новосибирском HИИТО – Республиканском центре хирургии позвоночника – в 1994г. был разработан метод КОМпьютерной Оптической Топографии (КОМОТ) [3]. На его основе создана первая отечественная медицинская оптико-электронная система, допущенная МЗ РФ к применению в медицинской практике в 1996 г. под названием ТОДП – топограф оптический деформаций позвоночника. Основным достоинством этого метода является абсолютная безвредность для пациентов и обслуживающего персонала, так как при обследовании пациентов используется только источник освещения оптического диапазона. Метод получил широкое распространение в России. Ко второму кварталу 2008г. 164 установки ТОДП поставлены в 54 города России от Санкт-Петербурга на западе до Магадана на востоке. Метод КОМОТ используется для массовой скрининг-диагностики нарушений осанки и деформаций позвоночника у школьников, мониторинга состояния детей с патологией позвоночника, а также контроля результатов консервативного и оперативного лечения деформаций позвоночника.
Экспериментальный макет оптико-электронной системы для восстановления рельефа тела человека – прототип компьютерного оптического топографа – впервые был клинически апробирован в апреле 1993 г. в Новосибирской специализированной школе-интернате №133 для детей больных сколиозом – клинической базе Новосибирского НИИТО. В этой школе дети одновременно учатся и получают консервативное лечение с понедельника по субботу. Стандартный курс лечения включает:
ортопедический режим с максимальным снятием вертикальных нагрузок на позвоночник – проведение школьных занятий в положении лежа;
лечебную физкультуру (ЛФК), направленную на укрепление мышечного корсета и коррекцию деформации во фронтальной и сагиттальной плоскостях;
плавание в бассейне (2 раза в неделю);
механотерапию с целью тренировки пояснично-подвздошной мышцы на стороне противоположной выпуклости дуги искривления позвоночника при грудопоясничной локализации дуги;
корсетотерапию прогрессирующих форм сколиоза (начали применять с 1999 г.);
ношение подпяточника при наличии перекоса таза свыше 3–5°;
массаж мышц спины и воротниковой зоны – 3 курса в год по 15–20 сеансов;
аппаратную физиотерапию 2–3 курса в год;
комплексную терапию сопутствующей патологии и общеукрепляющую терапию (спелеотерапию, оксигенотерапию, фототерапию).
В 1995 г. в школе был установлен опытный образец топографа и, начиная с этого времени, всем учащимся школы стали проводиться плановые топографические обследования не реже 2 раз в год, что позволило существенно сократить (на 70–80%) объем рентгенологических обследований при мониторинге состояния больных сколиозом [4]. В результате были накоплены уникальные данные долговременных (до 10 лет) динамических наблюдений таких больных, начиная с самых ранних стадий сколиоза. Проведенные нами исследования подтвердили общеизвестный факт, что современные методы консервативного лечение сколиоза, в том числе и корсетотерапия, могут помочь не всем, а лишь определенной части больных. Поэтому важно своевременно выявлять изменение в состоянии больного и корректировать тактику лечения, начиная с ЛФК, прибегая к корсетотерапии в случае ухудшения состояния, а если и это не помогает – начинать своевременно морально и физически готовить пациента, а также его родителей, к хирургической операции – единственному на сегодняшний день радикальному способу лечения сколиоза [1].
Для иллюстрации возможностей применения метода КОМОТ с целью контроля эффективности консервативного лечения больных сколиозом приводим клинический пример успешного лечения больной идиопатическим сколиозом II степени, которая поступила в 1 класс школы-интерната в 1998 г. в возрасте 7 лет. За первый год пребывания больной в школе, используя стандартный набор мероприятий по консервативному лечению и не прибегая к корсетотерапии, удалось скорригировать сколиоз до I степени и в дальнейшем, что самое важное, сохранить достигнутый результат к возрасту 15 лет (последнее обследование больной было проведено в апреле 2006 г.). Диагноз на момент поступления больной в школу идиопатический левосторонний грудопоясничный субкомпенсированный сколиоз II степени. Также при обследовании у девочки был выявлен отягощенный семейный анамнез. Результаты динамического наблюдения больной в течение 8-ми летнего пребывания в школе-интернате представлены в таблице 1 и на рис. 1. В таблице приведены результаты 16-ти топографических обследований больной, проводимых два раза в год (один раз в начале учебного года – нечетные номера обследований, и один раз в конце – четные номера), и 8-ми рентгенологических обследований (в начальный период лечения рентгенография выполнялась больной по 2 раза в год, затем объем обследований был последовательно сокращен). На рис. 1 приведены рентгенограммы больной и графические представления топографических результатов с номерами обследований 1–4, 6, 8, 15, указанными в нижней части рисунка и соответствующими таблице.
Параметр 1 таблицы задает угол по Коббу для рентгенограмм, сделанных в пределах одного месяца относительно момента топографических обследований. Остальные параметры таблицы получены по результатам топографических обследований. Параметр 2 соответствует расстоянию от вершины межьягодичной складки (уровень третьего крестцового позвонка S3) до остистого отростка седьмого шейного позвонка С7 и может служить ориентиром для оценки динамики роста позвоночного столба.
Параметры 3–6 описывают состояние сколиотической дуги больной: параметр 3 (угол латеральной асимметрии) задает угол кривизны сколиотической дуги и сопоставим с рентгенологическим углом по Коббу; 4 описывает ротацию в вершине дуги относительно нижней и верхней границ дуги и может служить для оценки выраженности торсионного компонента сколиотической деформации; 5 – боковое отклонение линии остистых отростков в вершине дуги; 6 – максимальное превышение высоты паравертебральных мышц в области поясницы на стороне выпуклости дуги.
Параметры 7–10 описывают наклон туловища относительно вертикали, а также его сегментов относительно горизонтали во фронтальной плоскости влево (со знаком плюс) или вправо (со знаком минус). Параметр 7 задает наклон плечевого пояса по линии вершин подмышечных складок, 8 – наклон линии нижних углов лопаток, 9 – перекос таза по линии вершин задних подвздошных остей, 10 – наклон туловища по линии вершина межьягодичной складки – остистый отросток С7.
Параметры 11–14 описывают поворот сегментов туловища и его скручивание относительно продольной оси туловища по часовой стрелке (со знаком плюс) и против часовой стрелки (со знаком минус). Параметр 11 задает поворот плечевого пояса по линии вершин подмышечных складок, 12 – поворот нижних углов лопаток по линии их вершин, 13 – поворот таза по линии вершин задних подвдошных остей, 14 – разворот плечевого пояса относительно таза.
Параметры 15–18 описывают наклон туловища и его сегментов относительно вертикали в сагиттальной плоскости кзади (со знаком плюс) и кпереди (со знаком минус). Параметр 15 задает угол наклона линии, проходящей через вершину поясничного лордоза и остистый отросток С7; параметр 16 – угол наклона линии, проходящей через вершину межьягодичной складки и вершину грудного лордоза; 17 – угол наклона крестца на границе крестец – поясничный лордоз (S1-L5); 18 – наклон туловища (полусумма параметров 15 и 16).
Параметры 19–20 описывают выраженность физиологических изгибов позвоночника – высоту (глубину) изгибов в сагиттальной плоскости нормированную к значению длины туловища (параметр 2) равному 500 мм. Параметр 19 задает высоту дуги поясничного лордоза, 20 – высоту дуги грудного кифоза.
Параметры 21–25 описывают интегральную оценку отклонения формы дорсальной поверхности туловища (ДПТ) от гармоничного состояния в целом и по отдельным плоскостям. Параметр 21 задает общий интегральный индекс состояния ДПТ, 22 – интегральный индекс состояния ДПТ во фронтальной плоскости, 23 – интегральный индекс состояния ДПТ в горизонтальной плоскости, 24 – интегральный индекс состояния ДПТ в сагиттальной плоскости, 25 – интегральный индекс асимметрии положения и ориентации лопаток.
В третьем столбце таблицы приведен коэффициент корреляции, рассчитанный для каждого параметра по данным обследований 1–16 по отношению к углу латеральной асимметрии и отражающий взаимосвязь параметра с изменением величины сколиотической дуги в процессе наблюдений больной. Следует отметить высокую корреляцию (0.98) между рентгенологическим углом по Коббу и топографическим аналогом – углом латеральной асимметрии. Высокая корреляция (более 0.8) с углом латеральной асимметрии отмечается также у восьми топографических параметров, что выделено жирным шрифтом. Это свидетельствует о том, что изменение формы дорсальной поверхности туловища достоверно отражает изменения состояния позвоночника и тем самым подтверждает возможность объективной оценки динамики сколиотической деформации по топографическим данным.
На первичной рентгенограмме больной, сделанной в возрасте 7.5 лет в положении стоя (рис. 1A), выявлена сколиотическая дуга с вершиной на уровне позвонка Т12 и углом по Коббу 23° с признаками торсии. По данным первичного топографического обследования (рис. 1B-F) также выявлена левосторонняя грудопоясничная дуга с вершиной на уровне Т11 с углом латеральной асимметрии в 25.5°, ротацией в вершине 3.3°, боковым отклонением линии остистых отростков на уровне вершины в 18.9 мм и мышечным валиком высотой 4.2 мм. Топографические данные по выявленной дуге свидетельствуют о структуральном характере дуги, имеющей выраженный функциональный компонент. Баланс туловища нарушен во фронтальной плоскости (наклон туловища влево 2.1°) и в сагиттальной (наклон туловища кзади 5.0°), но сохранен в горизонтальной плоскости (разворот плечевого пояса относительно таза практически отсутствует и составляет 0.6°). Выявлен выраженный перекос таза влево 4.6° в сторону выпуклости дуги. Поясничный лордоз значительно усилен (30.8 мм при норме 20 мм), а грудной кифоз сглажен (18.8 мм при норме 25 мм). Общий интегральный индекс ДПТ составил 2.0 с преобладанием нарушений во фронтальной (интегральный индекс ФП равен 2.5) и сагиттальной плоскостях (интегральный индекс СП равен 2.2), что соответствует выраженным отклонениям в состоянии осанки.
Результаты повторного обследования через полгода после начала лечения в школе-интернате (рис. 1.2 и столбец под номером 2 в таблице) свидетельствуют о существенном улучшении состояния больной: угол по Коббу уменьшился c 23° до 11°; угол латеральной асимметрии – с 25.5° до 13.2°; боковое отклонение линии остистых отростков – с 18.9 мм до 4.1 мм; нормализовался баланс туловища во фронтальной плоскости с 2.1° до 0.7°; состояние выраженной экстензии туловища в сагиттальной плоскости (наклон туловища кзади 5.0°) перешло в умеренную флексию (наклон туловища кпереди -1.5°); нормализовалась высота поясничного лордоза с 30.8 мм до 21.8 мм при одновременном уплощении грудного кифоза с 18.8 мм до 13.1 мм. Общий интегральный индекс ДПТ показал существенную нормализацию осанки в целом. При этом его значение изменилось от 2.0 (выраженные отклонения) до 1.3 (умеренные отклонения). Максимальное улучшение состояния достигнуто во фронтальной плоскости с уменьшением индекса ФП от 2.5 до 0.9 (состояние субнормы). Положительные изменения произошли в сагиттальной плоскости (уменьшение индекса СП от 2.2 до 1.7), хотя наряду с нормализацией высоты лордоза и наклона туловища выявлено дальнейшее уплощение грудного кифоза. Состояние осанки в горизонтальной плоскости осталось без изменений. В тоже время параметры, оценивающие торсионный компонент сколиотической деформации позвоночника, несколько увеличились: ротация в вершине дуги выросла с 3.3° до 5.2° и высота мышечного валика – с 4.2 мм до 5.5 мм. Это позволяет придти к выводу, что в процессе лечения за счет укрепления мышечного корсета и формирования стереотипа правильной осанки у больной удалось устранить функциональный компонент сколиотической дуги, что, безусловно, улучшило биомеханику позвоночника и позволило существенно снизить риск дальнейшего прогрессирования сколиоза.
Анализ динамики состояния больной в последующий период наблюдения позволил выявить определенную тенденцию ухудшения к началу учебного года и последующего улучшения к концу учебного года. Так на начало и конец учебного года средние значения показателей за весь период наблюдения (без учета первого обследования до начала лечения) соответственно составили: по углу латеральной асимметрии 11.71° и 9.36°, по общему интегральному индексу ДПТ – 1.29 и 1.17 и по интегральному индексу ФП – 1.14 и 0.88. Как видно из таблицы, особенно сильно эта тенденция прослеживается в первые два года лечения больной. Хотя больной, как и всем пациентам школы-интерната, на период летних каникул был предписан ортопедический режим и самостоятельное выполнение комплекса ЛФК, она, по всей видимости, в отсутствие врачебного контроля не выполняла положенных требований. Выявленная тенденция также позволяет с определенной степенью вероятности утверждать, что при отсутствии своевременного начала лечения больной сколиоз у нее мог приобрести тяжелую форму. По результатам наблюдения больной выявлено, что усиление сколиотической дуги сопровождалось усилением: перекоса таза в сторону выпуклости дуги, наклона таза кпереди, высоты поясничного лордоза и отклонения туловища кзади.
К концу периода наблюдения сколиоз у больной стабилизировался (8–11°) и существенно улучшилась осанка, что подтверждается значениями меньше 1 для всех интегральных индексов ДПТ, что соответствует состоянию субнормы. Из имеющихся нарушений осанки можно отметить умеренный наклон туловища кпереди (-2.4°) и влево (2.2°), а также небольшой перекос таза в сторону выпуклости грудопоясничной сколиотической дуги (влево на 1.5°). Состояние физиологических изгибов позвоночника соответствуют субнорме с уплощением. Так как рост туловища после 12-ти летнего возраста практически прекратился (см. параметр 2 таблицы 1), то это позволяет говорить об отсутствии риска дальнейшего прогрессирования сколиоза у девочки и, следовательно, об успешном завершении лечебного процесса.
Заключение
Приведенный клинический пример долговременного топографического наблюдения больной идиопатическим сколиозом в процессе консервативного лечения показывает, что этот метод дает подробную и объективную информацию о состоянии позвоночника и об изменениях формы и ориентации туловища в пространстве, обеспечивая достоверный контроль хода лечения больных сколиозом. Результаты проведенных нами исследований позволяют рекомендовать компьютерную оптическую топографию для широкого применения при контроле эффективности консервативного лечения больных сколиозом, как неинвазивную альтернативу рентгену.
ЛИТЕРАТУРА
1. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г. //Хирургия деформаций позвоночника. Сибирское университетское издательство. Новосибирск. 2002. -430с.
2. Takasaki H. Moire Topography //Appl. Opt. 1970, 9. -P.1467-1472.
3. Сарнадский В.Н., Садовой М.А., Фомичев Н.Г. Способ компьютерной оптической топографии тела человека и устройство для его осуществления. Заявл. 26.08.96. Евразийский патент № 000111.
4. Сарнадский В.Н., Фомичев H.Г. Мониторинг деформации позвоночника методом компьютерной оптической топографии. - Пособие для врачей МЗ РФ. -Новосибирск: НИИТО, 2001. - 44с.
Контактный адрес:
Россия, 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17,ООО «МЕТОС», Сарнадскому В.Н.
Тел. (383) 2-111-552, E-mail:

Рис. 1. Результаты наблюдения больной идиопатическим сколиозом в возрасте от 7 до 15 лет в период лечения в школе-интернате №133 г. Новосибирска (нумерация рисунка 1–15 задана согласно табл. 1):
A – рентгенограммы больной в положении стоя в прямой проекции;
B – исходные снимки больной при топографическом обследовании;
C – топограммы ДПТ больной с перепадом по высоте между светлой и темной полосой 5 мм;
D – фронтальные проекции ДПТ больной (вид на пациента сзади);
E – горизонтальные проекции ДПТ больной (вид на пациента сверху);
F – сагиттальные проекции линии остистых отростков (вид на пациента сбоку).

журнал «Поликлиника» № 3 2008, стр. 12–17

 

 

Источник: http://www.poliklin.ru/article200803sa02.php